Risultati contrastanti con strategie ormonali per il cancro al seno in premenopausa

di Charles Bankhead, redattore senior, MedPage Oggi 20 dicembre 2022

L'associazione della soppressione della funzione ovarica (OFS) con un inibitore dell'aromatasi ha ridotto significativamente il rischio di recidiva del cancro al seno in premenopausa, ma non ha migliorato la sopravvivenza globale (OS) rispetto a una strategia con tamoxifene, come ha dimostrato il follow-up a lungo termine di due studi randomizzati.

Dopo un follow-up mediano di 13 anni, exemestane più OFS hanno portato a un tasso di sopravvivenza libera da malattia (DFS) a 12 anni dell’80,5% rispetto al 75,9% per tamoxifene più OFS e un tasso di intervallo libero da recidiva a distanza (DRFI) di 88,4 % contro 86,6%, entrambi i quali hanno raggiunto la significatività statistica. Una differenza assoluta dell’1% nell’OS (90,1% vs 89,1%) non era statisticamente significativa.

Le analisi dei sottogruppi hanno mostrato un miglioramento non significativo del 2% nell’OS tra le pazienti con carcinoma mammario HER2-negativo. Il miglioramento maggiore dell’OS si è verificato in piccoli sottogruppi ad alto rischio, come i pazienti di età inferiore a 35 anni e quelli con tumori più grandi e di grado più elevato. Benefici più elevati in termini di OS si sono verificati anche nei pazienti trattati con chemioterapia, indipendentemente dalla terapia ormonale, hanno riferito Olivia Pagani, MD, dell'Ospedale Riviera-Chablais a Rennaz, Svizzera, e coautori sul Journal of Clinical Oncology.

"Gli effetti del trattamento sulle recidive tendevano ad attenuarsi nel tempo, essendo più forti negli anni 0-5 senza ulteriori miglioramenti dopo ≥10 anni", hanno scritto gli autori. "La sopravvivenza globale è stata eccellente con entrambi i trattamenti, non migliorata da exemestane più OFS... la mancanza di beneficio in termini di sopravvivenza da exemestane più OFS è almeno in parte attribuibile agli esiti favorevoli persistenti e emergenti con tamoxifene più OFS nel sottogruppo HER2-positivo ."

"Nessun beneficio in termini di sopravvivenza globale con exemestane più OFS è stato evidente nelle donne a minor rischio di recidiva che non ricevevano chemioterapia" hanno aggiunto. “Dato l’impatto dell’intensificazione del trattamento sulla qualità della vita, è fondamentale un’adeguata selezione delle donne che hanno maggiori probabilità di trarne beneficio”.

I benefici a lungo termine derivanti dall’aggiunta di un inibitore CDK4/6 alla terapia endocrina adiuvante rimangono sconosciuti a questo punto, hanno osservato Pagani e coautori.

Una notevole incertezza circonda i dati di follow-up a lungo termine degli studi SOFT e TEXT, hanno affermato gli autori di un editoriale di accompagnamento. L’uso di agenti mirati a HER2 era incoerente nel 15% dei pazienti con tumori HER2-positivi. I pazienti con malattia con linfonodi positivi hanno ricevuto la chemioterapia, ma non un inibitore CDK4/6.

"Nonostante queste incertezze, i miglioramenti nell'OS non possono e non devono essere ignorati", hanno scritto Roisin Connolly, MBBCh, MD, dell'University College di Cork in Irlanda, e Kathy Miller, MD, del Melvin and Bren Simon Comprehensive Cancer Center dell'Indiana University a Bloomington. "La soppressione ovarica con un inibitore dell'aromatasi dovrebbe diventare la raccomandazione terapeutica ormonale iniziale preferita per tutte le donne in premenopausa con cancro al seno ad alto rischio... ER [recettore degli estrogeni] positivo."

"Noi siamo favorevoli a un approccio graduale, iniziando e valutando prima la tossicità con la sola soppressione ovarica e poi aggiungendo un inibitore dell'aromatasi", hanno aggiunto. "Se la tossicità fosse intollerabile, il ritorno al solo tamoxifene, o con la soppressione ovarica continuata, rimane un'opzione ed è certamente preferibile all'interruzione di tutte le terapie antiestrogeniche. La soppressione ovarica non dovrebbe essere considerata un obbligo per le pazienti con malattia a basso rischio in cui la le tossicità a lungo termine superano i benefici."

Connolly e Miller hanno suggerito una maggiore attenzione alla massimizzazione del benessere delle pazienti in premenopausa con carcinoma mammario ER-positivo. Prendendo spunto dal concetto di decisioni terapeutiche su misura, hanno sollevato la prospettiva di "percorsi personalizzati di assistenza alla sopravvivenza che abbracciano l'autogestione supportata (rischio più basso) e cure di supporto guidate da esperti (rischio moderato/alto)".

Notando che la gestione del cancro al seno ER-positivo richiede di "giocare sul lungo termine", Connolly e Miller hanno affermato che le cure di sopravvivenza su misura "hanno il potenziale per supportare in modo ottimale le donne negli anni successivi all'inizio della terapia endocrina, massimizzando l'aderenza e i risultati a lungo termine indipendentemente dal la terapia antiestrogenica specifica."