Medici pagati impropriamente da Medicare per sessioni di iniezioni epidurali di steroidi A

È possibile ottenere copie anche contattando l'Ufficio degli affari pubblici all'indirizzo [email protected].

03-10-2023 | A-07-21-00618 | Rapporto completo | Rapporto in breve

Per affrontare la fatturazione inappropriata e l'uso eccessivo di iniezioni epidurali di steroidi, 10 delle 12 giurisdizioni degli appaltatori amministrativi di Medicare (MAC) hanno sviluppato limitazioni di copertura, attraverso le determinazioni di copertura locale (LCD), per le sessioni di iniezione epidurale di steroidi. Queste limitazioni di copertura consentono ai medici di essere rimborsati per un numero massimo di sessioni di iniezione epidurale di steroidi in un periodo di 6 o 12 mesi.

Precedenti controlli dell'Ufficio dell'Ispettore Generale hanno rilevato che Medicare non sempre pagava i medici per la denervazione delle faccette articolari spinali e le sessioni di iniezione in conformità con i requisiti federali.

Il nostro obiettivo era determinare se Medicare pagasse i medici per le sessioni di iniezione epidurale di steroidi in conformità con i requisiti Medicare.

Durante il nostro periodo di audit (dal 1° gennaio 2019 al 31 dicembre 2020), i MAC hanno pagato ai medici 52,8 milioni di dollari per 303.408 sessioni di iniezione epidurale di steroidi. Abbiamo analizzato le 303.408 sessioni e identificato 80.419 sessioni per un totale di 13,8 milioni di dollari che superavano il limite di copertura per la rispettiva giurisdizione MAC.

Medicare non sempre pagava i medici per le sessioni di iniezione epidurale di steroidi in conformità con i requisiti Medicare. Per il nostro periodo di audit, Medicare ha pagato impropriamente ai medici 3,6 milioni di dollari per conto di beneficiari che hanno ricevuto più sessioni di iniezione epidurale di steroidi di quanto consentito dalle limitazioni di copertura negli LCD applicabili. Questi pagamenti impropri sono avvenuti perché né la supervisione dei Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) né quella dei MAC erano adeguate a prevenire o rilevare pagamenti impropri per sessioni di iniezione epidurale di steroidi.

Dopo il nostro periodo di audit, tutte e 12 le giurisdizioni MAC hanno aggiornato i propri LCD con limitazioni di copertura riviste specifiche per le iniezioni epidurali di steroidi.

Raccomandiamo che CMS: (1) incarichi i MAC di recuperare i 3,6 milioni di dollari di pagamenti impropri effettuati ai medici per sessioni di iniezione epidurale di steroidi; (2) istruire i MAC, sulla base dei risultati di questo audit, a notificare i medici appropriati (vale a dire, coloro per i quali CMS ritiene che questo audit costituisca un'informazione credibile di potenziali pagamenti in eccesso) in modo che i medici possano esercitare una ragionevole diligenza per identificare, segnalare e restituire eventuali pagamenti in eccesso in conformità con la regola dei 60 giorni e identificare eventuali pagamenti in eccesso restituiti come effettuati in conformità con questa raccomandazione; (3) valutare l'efficacia dei meccanismi di supervisione, messi in atto dopo il nostro periodo di audit, specifici per prevenire o individuare pagamenti impropri ai medici per un numero di sessioni di iniezione epidurale di steroidi superiore a quello consentito e modificare i meccanismi di supervisione, se necessario, sulla base di tale valutazione; e (4) ordinare ai MAC (o ad altre entità designate) di esaminare un campione di richieste di indennizzi per sessioni di iniezione gestite dopo il nostro periodo di audit ma prima che le limitazioni di copertura riviste diventassero effettive per identificare e recuperare eventuali pagamenti impropri.

CMS ha concordato con tutte le nostre raccomandazioni e ha descritto le azioni che aveva intrapreso o pianificato di intraprendere per soddisfare le nostre raccomandazioni, tra cui l'indicazione ai MAC di recuperare i pagamenti in eccesso, l'istruzione dei MAC di notificare ai medici potenziali pagamenti in eccesso, la determinazione di eventuali modifiche ai meccanismi di supervisione sono necessario, e condividere questo rapporto con gli appaltatori della revisione medica per valutare se sia necessario eseguire ulteriori revisioni e recuperare eventuali pagamenti in eccesso identificati, come parte delle strategie complessive di riduzione dei pagamenti impropri degli appaltatori.

Archiviato in: Centri per i servizi Medicare e Medicaid

Il presente rapporto può essere soggetto alla sezione 5274 del National Defense Authorization Act Fiscal Year 2023, 117 Pub. L.263.