Sfide cliniche: risorse umane

di Mark L. Fuerst, collaboratore, MedPage Today, 19 dicembre 2022

I tumori al seno positivi ai recettori ormonali (HR) che esprimono sia i recettori degli estrogeni (ER) che quelli del progesterone rappresentano la maggior parte di tutti i tumori al seno. I tumori ormono-dipendenti possono spesso essere trattati con successo con una varietà di farmaci che modulano l’ER o riducono gli estrogeni. Sebbene i tumori al seno HER2-positivi tendano ad essere associati a una prognosi peggiore rispetto ai tumori al seno HER2-negativi, l’emergere di terapie mirate anti-HER2, come trastuzumab (Herceptin) e pertuzumab (Perjeta), ha migliorato gli esiti per le pazienti con HER2- malattia positiva.

Circa il 10% di tutti i tumori al seno sono sia HR positivi che HER2 positivi. Questi tumori hanno un’interazione complessa tra le vie endocrine e HER2 legate a questi recettori. Tradizionalmente, ci sono tre principali opzioni terapeutiche per questo sottogruppo di tumori al seno:

"Le classi di trattamenti stanno crescendo per le pazienti con cancro al seno HR-positivo/HER2-positivo", ha affermato Sibel Blau, MD, della rete Quality Cancer Care Alliance di pratiche oncologiche comunitarie indipendenti. "In generale, questi pazienti vengono sottoposti a un trattamento sistemico anti-HER2 per un massimo di 1 anno, quindi possono ricevere neratinib [Nerlynx], una terapia anti-HER2 con inibitori della tirosina chinasi mirati per via orale. Allo stesso tempo, offriamo sempre una terapia anti-estrogeno per colpire gli estrogeni nei tumori."

La terapia di prima linea per i tumori mammari di piccole dimensioni in stadio iniziale è la chirurgia seguita dal trattamento sistemico anti-HER2 con trastuzumab combinato con chemioterapia o terapia antiestrogenica. Per i pazienti con tumori di grandi dimensioni con linfonodi positivi, i pazienti ricevono chemioterapia iniziale più terapia anti-HER2 ed eventualmente un rinvio a uno studio clinico per incorporare altri trattamenti.

Il trattamento di prima linea per la malattia avanzata in questi pazienti è la chemioterapia, come il docetaxel, combinato con gli anticorpi monoclonali trastuzumab e pertuzumab.

"La scelta della chemioterapia cambia da paziente a paziente a seconda delle dimensioni della malattia e di quanto è avanzata a livello locale", ha affermato Blau. Se il paziente presenta ancora malattia residua dopo l’intervento chirurgico e il trattamento, in genere riceve ado-trastuzumab emtansine (T-DM1; Kadcyla) e un’offerta di neratinib.

"In quasi tutti i regimi, trastuzumab per 1 anno è il trattamento standard", ha affermato. "L'eccezione è la malattia residua, in cui T-DM1 prende il posto dell'Herceptin."

Ai pazienti in stadio IV vengono prescritti coniugati farmaco-anticorpo (ADC) che si legano a HER2. "Queste terapie mirate, come trastuzumab deruxtecan [T-DXd, Enhertu], incorporano un carico tossico per uccidere le cellule tumorali", ha spiegato Deborah Patt, MD, PhD, MBA, della Texas Oncology ad Austin. Gli ADC vengono inoltre incorporati nel trattamento della malattia in stadio II/III negli studi clinici.

Fulvestrant (Faslodex) si è dimostrato utile nel trattamento di pazienti HR-positivi/HER2-positivi con metastasi multiple che hanno ricevuto in precedenza una terapia anti-HER2 in combinazione con chemioterapia o un inibitore dell'aromatasi. Una combinazione di abemaciclib (Verzenio), fulvestrant e trastuzumab nello studio di fase II monarchHER sul carcinoma mammario avanzato HR-positivo/HER2-positivo ha migliorato la sopravvivenza libera da progressione (PFS) rispetto allo standard di cura trastuzumab più chemioterapia.

Un’altra tripletta nello studio di fase III ALTERNATIVE – doppio blocco di HER2 con lapatinib (Tykerb) e trastuzumab più un inibitore dell’aromatasi – ha mostrato un beneficio in termini di PFS nel trattamento delle donne in postmenopausa con carcinoma mammario metastatico HR-positivo/HER2-positivo.

I regimi di prima linea contenenti terapia con estrogeni possono essere associati a benefici nel sottogruppo di pazienti con carcinoma mammario metastatico HR-positivo/HER2-positivo. I pazienti trattati con terapia estrogenica di mantenimento dopo terapia anti-HER2 con chemioterapia hanno avuto risultati di sopravvivenza significativamente migliori rispetto a quelli che non hanno ricevuto terapia estrogenica di mantenimento.