Infertilità e tecnologia di riproduzione assistita nel LES: cosa dovrebbero sapere i reumatologi

L'infertilità è comune nel lupus eritematoso sistemico (LES), che colpisce principalmente le donne di età compresa tra 15 e 44 anni1.

I reumatologi svolgono un ruolo importante nell’aiutare le donne affette da LES a comprendere le opzioni disponibili per la fertilità e la terapia di riproduzione assistita (ART). Una consulenza e un’assistenza efficaci possono aiutare le donne a prendere decisioni informate sulla pianificazione familiare e a ottenere una gravidanza, quando lo desiderano.

LES e fertilità: prove attuali

In una recente revisione, Stamm e colleghi hanno riassunto le prove disponibili sul legame tra fertilità e LES.2 I ricercatori si sono concentrati su studi che misuravano l’ormone anti-Mülleriano (AMH) e la conta dei follicoli antrali (AFC) e hanno notato diversi fattori che influenzano la fertilità in donne con LES.

La fertilità nelle donne diminuisce gradualmente all'età di circa 30 anni e diminuisce notevolmente tra la metà e la fine degli anni '30.3 Le donne con diagnosi di LES all'inizio dell'età riproduttiva possono scegliere di posticipare la gravidanza a causa delle preoccupazioni sulla loro salute personale e sugli esiti di salute del loro bambino. La ricerca suggerisce che molte donne non comprendono appieno gli effetti dell’età sulla fertilità e potrebbero sopravvalutare la propria capacità di concepire con l’aumentare dell’età.3

Far coincidere la gravidanza con un basso livello di attività della malattia può portare a ulteriori ritardi. Gli studi dimostrano che la malattia attiva prima del concepimento aumenta il rischio di riacutizzazioni durante la gravidanza e di esiti negativi della gravidanza.4 Si raccomanda il controllo della malattia per almeno 6-12 mesi prima del concepimento.5

La ciclofosfamide è un farmaco immunosoppressore e un agente gonadotossico utilizzato per il trattamento del LES grave o refrattario. La dose cumulativa di ciclofosfamide è associata a insufficienza ovarica prematura.6 L'Alleanza europea delle associazioni di reumatologia (EULAR) raccomanda l'aggiunta di analoghi dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) alla ciclofosfamide per preservare la fertilità.7 Agenti immunosoppressori alternativi, tra cui micofenolato mofetile, azatioprina e gli inibitori della calcineurina non sembrano influenzare la fertilità.8

Altri farmaci possono ridurre la fertilità attraverso diversi meccanismi. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) possono inibire l’ovulazione, mentre i corticosteroidi ad alte dosi possono causare disturbi mestruali.9

Anche gli aspetti psicologici del LES possono avere un impatto sulla fertilità. In uno studio trasversale condotto su 509 uomini e donne affetti da LES, i tassi di depressione, ansia e disfunzione sessuale erano rispettivamente del 22%, 37,5% e 69,9%.10 Ansia e depressione erano fortemente correlate con la disfunzione sessuale sia tra gli uomini e donne.

Impatto diretto del LES sulla fertilità

Il LES di per sé diminuisce la fertilità?7 Diversi studi esaminati da Stamm et al.2 hanno mostrato una ridotta fertilità nelle donne con LES, anche in assenza di una precedente terapia gonadotossica. Singoli studi hanno inoltre rilevato correlazioni inverse tra AMH e attività della malattia,11 sanguinamento irregolare,11 e razza nera.12

Tuttavia, uno studio del 201613 non ha rilevato differenze nei livelli sierici di AMH tra pazienti affetti da LES e partecipanti sani di controllo accoppiati in base all’uso di contraccettivi, e nessuna correlazione tra AMH e attività della malattia, durata della malattia, etnia, fumo attuale e uso di ciclofosfamide.

Anche altri fattori legati alla malattia possono influenzare la fertilità.

Stamm et al.2 hanno concluso: "Un effetto diretto del LES sulla fertilità nelle donne in età fertile

l'età non è dimostrata; tuttavia, i dati suggeriscono che, oltre ai noti fattori di rischio dei farmaci citotossici, all’età avanzata e agli effetti delle malattie psicosociali, alcune caratteristiche della malattia come l’attività del LES possono anche avere un impatto sulla capacità di concepire. Studi ben progettati e su larga scala potrebbero aiutare a confermare o confutare questa scoperta e a identificare i fattori di rischio più importanti per l’infertilità”.

L'ARTE nel LES

L’ART è un’opzione per le donne affette da LES con fertilità ridotta. La procedura ART più comune è la fecondazione in vitro (IVF), che prevede la stimolazione ovarica, il prelievo degli ovuli, la fecondazione e il trasferimento dell'embrione. Sia gli ovuli che gli embrioni fecondati possono essere congelati per un uso successivo, offrendo alle donne la flessibilità per una futura gravidanza.